09 Ene Historia de la Psiquiatría
Historia de la Psiquiatría
Por Ángeles Moltó
Haré en esta clase sólo una breve introducción, que después será eventualmente más desarrollada por aquellos de uds. a los que les interese el tema.
La novedad que aporta la civilización griega son los tratamientos naturales para un cuerpo que forma parte de la naturaleza; asistimos al nacimiento de la medicina como rama de la filosofía, separada ya de la magia.
(La medicina egipcia había tenido un gran desarrollo, pero parece que no había dejado de estar en manos de los sacerdotes)
En la antigüedad Grecorromana la idea de salud descansaba en el equilibrio de los humores: sangre, flema, bilis amarilla y bilis negra y en el equilibrio de sus cualidades: calor, frio, sequedad y humedad, que influían en una u otra zona del cuerpo. Esa era la concepción de funcionamiento corporal sobre el que se trataba de influir para curar. Aunque no se distinguía entre enfermedades del cuerpo y enfermedades del alma, se sabía que algunas enfermedades tenían consecuencias sobre el alma y el comportamiento. Esta es una de las clasificaciones, aceptada por Hipócrates:
El frenesí: delirios con fiebre, insomnio, sequedad de boca y dolores de cabeza. La bilis entra en la sangre y calienta demasiado todo el cuerpo.
La letargia: estupefacción con fiebre aguda. Aquí es la flema la que logra entrar en la cabeza.
La manía: alienación crónica sin fiebre, producida por una pasión excesiva (cólera, tristeza, temor, amor,…) es lo más parecido a lo que luego se llamó locura. (No he encontrado en las descripciones de qué humor se trata. Tal vez por exclusión habría de ser bilis amarilla.)
La melancolía: producida por la bilis negra, cursa con tristeza, mutismo, ansiedad y trastornos gástricos.
Luego, con la aparición del monoteísmo, la enfermedad vuelve a acercarse a la religión, aparece en la biblia como castigo divino y se cura con la plegaria. Pero en la Biblia la descripción de algunas enfermedades se parece mucho a las psicosis actuales (no, por supuesto, en el DSM).
Con la llegada de la cultura árabe aparecen los primeros tratados sobre enfermedades mentales, entre ellas las aisladas por los griegos, consideradas enfermedades del cerebro, en el que ya se distinguen zonas -a pesar de que las autopsias estaban prohibidas- donde se intenta ubicar distintas facultades: sentido común (percepción), imaginación, razonamiento, juicio, memoria,.. para aislar la lesionada.
Un comerciante italiano de 30 años hipocondríaco, angustiado, con temblores, con síntomas gástricos, se le diagnostica “comienzo de melancolía”, y se le prescribe: estar en un ambiente ventilado y claro, drogas de lechuga y opio, sangrías para evacuar la bilis negra, y para recalentar el corazón, el cerebro y el hígado:
“musicoterapia” y jugar con monedas muy limpias (en este caso, por ser comerciante)
En los casos de manía se prescribían purgantes y eméticos para hacer salir del cuerpo los malos humores, pero a la vez se les encerraba y ataba, generalmente en sus casas, o se les echaba de las ciudades y vagaban por los campos como describe Foucault.
Pero la medicina convivía con la magia, las peregrinaciones a los santos milagreros y las penitencias, más o menos igual que hoy. Cuestión aparte es la Inquisición, que persiguiendo brujas quemó muchas histéricas, porque eso no era considerado una enfermedad, sino un comportamiento que atentaba a la moralidad. (Hay que diferenciar la relación con el demonio: posesión en la melancolía y relación con él en las brujas)
Durante toda la Edad Media los tratamientos siguen siendo parecidos.
Cuando el S.XVI las ciudades dejan de estar cerradas, se empieza a encerrar a los locos junto con el resto de proscritos: mendigos, prostitutas, sarnosos y otros contrahechos, por ociosos y faltos de religiosidad (casas de encierro).
En el S. XVII se funda el primer Hospital General en Paris (no tengo el dato del resto de Europa pero sería por el estilo) y en el XVIII se decide que no basta con recluir a los insanos, que se les debe dar tratamiento.
Pinel
Considerado el fundador de la psiquiatría en Francia, Philippe Pinel nació en 1745 en una familia de médicos. Hizo estudios clásicos y luego religiosos en Tolosa. Pero pronto dejó la sotana para estudiar medicina, también en Tolosa, donde terminó en 1773, a los 28 años de edad. Al año siguiente, partió a Montpellier, para perfeccionarse en el arte médico. Para ganarse la vida redactaba tesis bastante mediocres que vendía a estudiantes más ricos.
En 1778 fue a París con la esperanza de hacer carrera. Pero sus comienzos en la capital fueron bastante modestos: sobrevivió gracias a lecciones particulares de matemáticas y la redacción de artículos médicos de circunstancias. Esta actividad de periodista le permitió asumir en 1784, la dirección de la Gazette de Santé . Tradujo la Medicina Práctica del escocés Cullen en 1785. En 1788, hizo una nueva edición comentada de las Œuvres Médicales de Nosographie Baglivi. Al principio no ejerció la medicina clínica. En 1786 empezó a tratar a algunos enfermos mentales en el manicomio del señor Belhomme reservado a pacientes privados.
Como en el Antiguo Régimen no le fue muy bien (sus diversos intentos académicos y su anhelo de obtener un cargo de médico de «Mesdames» las tías del rey Luis XVI, habían terminado en fracasos) siguió con entusiasmo el movimiento revolucionario de 1789.
En 1793 consiguió una plaza de médico en el hospicio de Bicêtre, que desempeñó hasta 1795. Fue en la sala reservada para los insanos donde observó el trabajo del celador Pussin y comprendió la importancia del tratamiento moral en su dimensión institucional. En aquel lugar, que sirvió de escena al famoso mito de
la liberación de los alienados de sus cadenas, tomó al principio un papel de observador prudente, dejando a su celador las iniciativas terapéuticas y administrativas más numerosas.
Pero sus ideas fueron valoradas y en 1794 fue nombrado profesor adjunto de física médica y de higiene en la nueva Escuela de Salud de París, y al año siguiente catedrático de patología interna (médica).
En 1795, es nombrado médico jefe en la Salpêtrière donde prosiguió su carrera hasta su muerte. Formó parte de la primera hornada de los condecorados con la Legión de Honor creada por Napoleón, que en 1805 lo nombró «Médico Consultor del Emperador». A partir de 1823, entra poco a poco en una demencia arteriopática, de la que murió en 1826.
Ante todo, Pinel figura en la historia de la medicina como nosógrafo y clínico. Basaba su clasificación de las enfermedades más en los órganos lesionados que en los síntomas, apoyándose en el método analítico aportado por los naturalistas y los anatomistas comparados. Para las «vesanias» o enfermedades mentales, Pinel siguió el orden establecido por Cullen, incluyéndola en la nosografía médica.
En su célebre Traité médico-philosophique sur l’aliénation mentale , 1801, se centró en la «manía», enfermedad mental que para él era el modelo más típico y más frecuente. Decía que las causas de la alienación eran o bien »predisponentes» (en gran parte hereditarias) o bien «ocasionales» (papel importante de los sucesos externos y de las emociones violentas). No creía en la organogénesis cerebral directa, pues distinguió que las lesiones cerebrales acarreaban otro tipo de trastornos. Mediante el concepto de «simpatía», considero que los trastornos mentales eran consecuencia de afecciones viscerales, provocadas por las emociones y las pasiones.
Los discípulos de Pinel: Esquirol y Georget, criticaron esta concepción confusa de una especie de órgano génesis secundaria. Y es que su maestro se situó, en el plano filosófico, en la encrucijada de un empirismo sensualista heredado de Condillac, del materialismo de Cabanis, y de las corrientes espiritualistas de la frenología naciente.
Revisada en la segunda edición de su Traité médico-philosophique (1809), que ya no llevaba el subtítulo de «La manía», su clasificación de las enfermedades mentales se realizó finalmente en el nivel del comportamiento, yendo desde la perturbación psíquica más ligera hasta la más grave. Así, comienza por la simple melancolía o delirio parcial «dirigido sobre un solo objeto» que antecede a la manías o delirio generalizado con su forma particular de «manía furiosa sin delirio». Después sitúa la demencia o debilitamiento intelectual generalizado: «No hay juicio ni verdadero ni falso; las ideas parecen estar aisladas y en verdad, vienen unas después de otras, pero sin que exista la menor asociación entre ellas…» Por último, tenemos el idiotismo, grado último de la vesania, «abolición total de las funciones del entendimiento». El idiotismo, que puede ser de nacimiento o adquirido, se convertirá ulteriormente en la «demencia aguda» con Esquirol, en la «estupidez» con Georget y en la «confusión mental primitiva» con Chaslin.
Pinel ejerció una influencia decisiva sobre la organización del tratamiento de los alienados. Desarrolló el «tratamiento moral», ya aplicado por los médicos ingleses, sosteniendo que hay siempre en el alienado trazas de razón que permiten restablecer, en una especie de alianza terapéutica, el diálogo interrumpido por la locura; y se interesó por la reglamentación de la institución hospitalaria psiquiátrica a la que se llamaría «asilo». La segunda edición de Traité médico- philosophique comprende más de doscientas páginas nuevas dedicadas a exponer su experiencia institucional en Bicêtre y sobre todo en la Salpêtrière. Sostenía la importancia de las relaciones con el ambiente familiar, el medio y los otros enfermos, en el desencadenamiento, la persistencia y el agravamiento o no, de la enfermedad mental.
Hizo hincapié en la disciplina, la regulación de la vida de los enfermos, su clasificación rigurosa y el aislamiento de los más peligrosos, insistiendo en la necesidad de que el médico participase en la administración hospitalaria. Los tratamientos medicamentosos tuvieron para él sólo importancia secundaria. El médico alienista tenía que ser ante todo observador y director que organizase y reformase constantemente la red de relaciones en su servicio. Puede decirse que Pinel, con tales concepciones, y por intermedio de su discípulo Esquirol, fue el verdadero precursor de la formulación de la reglamentación psiquiátrica, que encontró su marco legal definitivo en la ley promulgada en Francia en 1838.
Charcot
Jean Martin Charcot nació en 1825 en París. Desde joven se había sentido inclinado por la pintura y por la medicina, decidiéndose finalmente por esta última. Comenzó sus estudios médicos en 1844 siendo nombrado Interno de los Hospitales en 1848 y Jefe de Clínica en 1853. Su tesis doctoral estableció una diferencia fundamental en dos enfermedades, la gota y el reumatismo nudoso, que se habían confundido hasta entonces. Realizó notables estudios sobre la sangre, descubriendo los cristales que llevan su nombre.
A partir de 1862 prestó sus servicios en el Hospital de la Salpêtrière de París, que se hizo famoso por sus investigaciones sobre la histeria. Las clases de los martes atraían a una concurrencia tan nutrida como selecta.
Charcot demostró que la hipnosis podía inducir los síntomas de la histeria (parálisis) en sujetos normales y que podía aliviar los síntomas de los pacientes histéricos por sugestión hipnótica. En 1882 creó una cátedra de clínica de las enfermedades nerviosas en la Salpêtrière, centrando sus estudios en la histeria, epilepsia y otros desórdenes neurológicos.
Describió numerosas enfermedades y síndromes neurológicos como la esclerosis lateral amiotrófica, que diferenció de la atrofia muscular progresiva, la neuropatía de Charcot-Marie-Tooth, la esclerosis múltiple y otras neuropatías. También es conocido por el síndrome de Charcot (artropatías de la rodilla, cadera y otras articulaciones). El «pie de Charcot» es una condición que se observa con relativa frecuencia en los diabéticos, parecida a una celulitis.
Creó el Museo Anatomopatológico de la Salpêtrière, y laboratorios fotográfico, anatómico y fisiológico.
Las teorías de Charcot casi no le sobrevivieron. El mismo lo había presentido, pues unos cuantos días antes de su muerte en 1893 confesó a su secretario que «su concepción de la histeria se habla tornado caduca y que era necesario dar la vuelta de pies a cabeza todo ese capítulo de la patología nerviosa».
Sin embargo, tuvo el mérito de acreditar definitivamente la idea de la histeria masculina, de llamar la atención sobre las manifestaciones de la histeria traumática y, sobre todo, al oficializar, con su prestigio, el interés médico de la «gran neurosis», favoreció la evolución de la psicología dinámica. Creó para su discípulo Pierre Janet el laboratorio de psicología experimental, y los cuatro meses que Freud pasó en su servicio influyeron sin duda en el desarrollo ulterior del psicoanálisis.
Kräpelin
Hay que situar la obra de Kräpelin en el marco de la psiquiatría alemana de la segunda mitad del siglo XIX, que sustituyó los postulados de la Naturphilosophie por los positivistas. Todas las escuelas participaron en la tarea de transformar el saber psiquiátrico en un saber positivo. En los inicios tenemos a Griesinger con su consideración de los afectos psíquicos como enfermedades cerebrales y cuyo “Pathologie und Therapie der psychischen Krankheiten” (1845) puede considerarse como el texto fundacional de la psiquiatría científica alemana. Los psiquiatras alemanes de este momento también describieron formas morbosas, como Kahlbaum la catatonía y Hecker la hebefrenia. Möbius propuso la clasificación de los trastornos psíquicos según su origen endógeno o exógeno, preparando el terreno a la obra de Kräpelin.
Kräpelin nació en 1856 en Neustrelitz, y estudió medicina en Würzburg. En 1876, en una estancia en Leipzig, donde asistió al laboratorio de psicología experimental de Wundt, decidió la orientación de su carrera. Dos años más tarde, presentó en Munich su tesis sobre el “ Lugar de la psicología en la psiquiatría” , ante un tribunal presidido por Von Gudden, del que fue ayudante cuatro años antes de regresar a Leipzig y al servicio de Flechsig.
Nombrado en 1886 profesor de psiquiatría de la Universidad de Dorpat (Estonia), dejó este puesto en 1890 y llegó a Heildelberg, donde contó entre sus colaboradores con Aschaffenburg y el histopatólogo Alzheimer, que lo seguiría luego a Munich .
Allí se encargó, en 1903, de la cátedra de psiquiatría y asumió la dirección de la nueva clínica universitaria, la Königlische Psychiatrische Klinik que, debido a su impulso, adquirió fama internacional. En la primavera de 1918, gracias a sus auspicios, se transformó en el Instituto Alemán de Investigaciones Psiquiátricas, cuya existencia, amenazada por la crisis económica de la posguerra, fue salvada gracias al apoyo financiero de la Fundación Rockefeller, algunos meses antes de la muerte de Kräpelin, el 7 de octubre de 1926.
Se ha descripto a Kräpelin como una persona reservada, meticulosa, respetuosa del orden y de la autoridad, gran admirador de Bismarck. El gusto por la clasificación, del que dio testimonio su obra psiquiátrica, lo volvemos a encontrar en su pasión por la botánica. Cada año, organizaba con sus ayudantes una excursión a pie por los alrededores de Munich, familiarmente bautizada con el mote de «la marcha catatónica» por sus participantes. Aficionado a la música y la literatura, fue autor de poemas que se publicaron después de su muerte.
Kräpelin se formó en la escuela organicista y neuropatológica alemana del siglo XIX, cuyo espíritu formalista correspondía a su carácter lógico y riguroso. Lo esencial de su obra se halla contenido en las ocho ediciones del “ Tratado de psiquiatría” que fueron apareciendo de 1883 a 1915 y en el cual, separándose de los criterios esencialmente sintomáticos de sus predecesores, propuso clasificaciones sucesivas, y sin cesar completadas, de las enfermedades mentales, fundadas en las nociones de evolución y de estado terminal.
A Kräpelin debemos el concepto de demencia precoz , al que confirió unidad y extensión particulares al agrupar tres tipos clínicos principales, la catatonia, aislada entre 1863 y 1874 por Kahlbaum; la hebefrenia, descrita por Hecker en 1871, y una forma delirante, a la que calificó de paranoide. Esta entidad nueva, muy claramente definida desde la sexta edición del Tratado (1899), tuvo rápidamente amplísimo éxito en el mundo psiquiátrico y preparó el camino para el desarrollo de la noción de esquizofrenia de Bleuler .
Kräpelin hizo posible la conversión de la psiquiatría en una disciplina construida sobre un núcleo doctrinal y articulada en torno a unas entidades clínicas definidas.
La noción de delirio paranoide lo condujo a limitar definitivamente el vasto concepto de paranoia a un sistema delirante restringido. También aunó la psicosis maniaco-depresiva hasta entonces fragmentada en cierto número de formas clínicas independientes, a partir de consideraciones descriptivas y clasificatorias.
En ningún momento se interesó por las hipótesis psicopatológicas, pensando que estas afecciones eran psicosis de causa «endógena» , cuyo origen debía buscarse en la organización interna predisponente de la personalidad.
Hay quien ha querido enfrentar a Kräpelin con Freud: sin embargo, la aportación de estos dos hombres, nacidos el mismo año, es complementaria: Freud es la escucha del mundo interior de la neurosis; Kräpelin es la mirada clasificatoria llevada sobre la psicosis. Freud representaba el advenimiento de la psiquiatría dinámica del siglo XX, en tanto que Kräpelin realizó la indispensable síntesis de los análisis semiológicos del siglo XIX y nos dejó un sistema de referencia nosográfica homogéneo, rápidamente adoptado por el conjunto de las escuelas psiquiátricas occidentales y utilizado ampliamente, hasta que se impuso ese método llamado diagnóstico, claramente precientífico y descriptivo que es el DSM.
En 1910 atendió al paciente Serguei Constantinovich Pankejeff (el hombre de los lobos) al que diagnosticó de maníaco-depresivo y que, más tarde atendió
Freud, diagnosticándolo de neurótico obsesivo.
Paranoia
La paranoia sólo comprende los delirios sistematizados y es definida por Kräpelin como:
«Desarrollo insidioso, bajo la dependencia de causas internas y según una evolución continua, de un sistema duradero y difícil de romper, que se instaura con una conservación completa de la claridad y del orden en el pensamiento, la voluntad y la acción» .
Los mecanismos sobre los cuales reposa son dos:
—Delirio de referencia : delirio de significación personal, o autorreferente
—Ilusiones de la memoria o confabulaciones
Estos mecanismos producen los diferentes temas de persecución, de celos, de grandeza (profetas, inventores, grandes hombres), de erotomanía y querulancia. Pero es la aplicación de un mismo sistema delirante a distintos temas. Se trata siempre de una enfermedad crónica.
Locura maniaco-depresiva
Estableciéndola como enfermedad, Kräpelin reagrupa alrededor de los estados maníacos y depresivos todos los estados agudos no confusionales que no constituyen estados sindrómicos de la demencia precoz. No confusionales alude a que el enfermo no entra en confusión, pero muestra notables alteraciones del funcionamiento del pensamiento y de la voluntad. Se trata de una enfermedad bipolar. Así es como se la conoce en la actualidad (salvo que se está llamando bipolar a cualquier cosa).
- En la fase maníaca
El pensamiento está acelerado, el enfermo no soporta el estado de reposo, presentando alteraciones en el dormir. Hay un flujo incoercible de palabras y pensamientos. Estos actos se le imponen, no le dan tregua, no descansa; el sujeto no se queja de nada, nada le duele, parece existir una ausencia de displacer. Se da una desaparición total del fenómeno de la angustia.
- La fase intermedia
Es de aparente normalidad. Ocasionalmente el enfermo pasa a la depresión sin fase intermedia.
- La fase depresiva
Se caracteriza por excesiva angustia y dolor moral. Los masivos sentimientos de culpa y autorreproches, que presenta esta fase, aplastan al enfermo; su pensamiento se halla lentificado, no tiene voluntad.
Demencia precoz
Bajo esta denominación Kräpelin reúne a todos los procesos demenciales no tóxicos, no adquiridos; entre ellos menciona la catatonía, la hebefrenia, la paranoia alucinatoria y la demencia paranoide. Sostiene que todas las formas de demencia precoz tienen dos clases de síntomas: Síntomas fundamentales y síntomas accesorios.
- Síntomas fundamentales
- Repliegue afectivo: el enfermo parece cortar su relación con las personas y
- con los objetos.
- Indiferencia: nada lo afecta, parece insensibilizado al dolor.
- Falta de voluntad: no busca nada, no quiere nada de nadie.
- Pérdida de la unidad interior: desaparece la palabra «yo», no puede nombrarse. Algo típico son ciertos fenómenos del lenguaje como la ecolalia, o nombrarse como un tercero.
- Perturbación del curso del pensamiento y del razonamiento.
- Síntomas accesorios
- Alucinaciones
- Ideas delirantes
- Automatismos gestuales catatónicos 4- Accesos depresivos o excitativos
5- Impulsiones: conductas alocadas, impulsos que el sujeto no sabe de dónde provienen
Después de 1900, en la 8º edición de su obra, propone una subdivisión de la demencia precoz en nueve grupos:
- Demencia simple
- Hebefrenia o demencia necia
- Demencia depresiva simple o estuporosa: forma con inicio depresivo, con o sin estupor, con predominancia de ideas delirantes depresivas (pecado, persecución, hipocondría…) y un humor triste o ansioso.
- Demencia depresiva delirante: forma de inicio más agudo, en la que el delirio y las alucinaciones están en primer plano; se constata a veces la presencia de algunas ideas megalomaníacas.
- Demencia agitada
- Catatonía
- Demencia paranoide grave 8- Demencia paranoide ligera
9- Demencia con confusión del lenguaje o Esquizofasia
Bleuler
Eugene Bleuler nació en 1857 en Zollikon, en las cercanías de Zurich, donde hizo sus estudios. Inició psiquiatría en 1881, estuvo dos años en el servicio de Schärer, del Hospital de Waldau, cerca de Berna. Completó su formación en París con Charcot y Magnan, después en Londres y luego en Munich en el Instituto Von Gudden, para terminar con un año de internado en el servicio de Auguste Forel, en la clínica universitaria del Burghölzli, en Zurich.
En 1886 el gobierno lo nombró director del Asilo del Rheinau, creado en 1867 en un antiguo convento para dar cabida a los alienados «incurables». Permaneció doce años en este viejo hospital, en el que se preocupó por reformar las estructuras, y vivió en contacto estrecho con sus pacientes. Sin duda esta experiencia prolongada en un establecimiento que albergaba a muchos enfermos crónicos, lo hizo sensible al problema de la demencia precoz.
En 1898, Forel dejó la cátedra de psiquiatría de Zurich y las autoridades cantonales designaron a Bleuler para sucederlo. Su trabajo en el Burghölzli,
continuado hasta su retiro en 1927, convirtió el centro en uno de los lugares más renombrados de la psiquiatría mundial. Fueron sus ayudantes gente de la talla de: Karl Abraham, Binswanger, Carl Gustav Jung o Eugène Minkowski. Bleuler murió en 1940.
En el pensamiento psiquiátrico de Bleuler, especialmente en su concepción dinámica de las psicosis, influyeron las teorías de Freud, con quien lo ligaron lazos de amistad; pero aunque fue, durante un breve lapso, codirector del “Jahrbuch für psychoanalytische und psychopathologische Forschung”, revista creada por Freud en 1908, jamás se comprometió a fondo en el movimiento psicoanalítico y, a partir de 1910, las relaciones con Freud, sin llegar a romperse, se tornaron distantes.
Lo que dio definitivamente fama a este autor fue la aparición, en 1911 en el Tratado de psiquiatría de Aschaffenburg, del texto titulado “Dementia praecox oder Gruppe der Schizophrenien” en el que demostró que la demencia precoz de Kräpelin no constituía una sola enfermedad, sino más bien un conjunto de afecciones que tenían caracteres comunes. Había nacido el término esquizofrenia, pero además, un nuevo enfoque dinámico del trastorno: Bleuler quiso significar con este neologismo (sc…xein: hendir, escindir), que lo que para él constituía el síntoma fundamental de la enfermedad era precisamente la escisión, la «disociación» del psiquismo: «He llamado esquizofrenia a la demencia precoz porque, como espero demostrar, la dislocación (Spaltung ) de las diversas funciones psíquicas es uno de sus caracteres más importantes.» En el punto de partida de la enfermedad, según él, se encuentra un trastorno, probablemente orgánico, al que corresponden los síntomas que él llama «primarios», en primera fila de los cuales se encuentra una «disociación» entre las diferentes instancias psíquicas, tales como la afectividad, la voluntad, la inteligencia o las capacidades de razonamiento.
A partir de esta «disociación» se producen otros síntomas, «secundarios», psicógenos ahora, que son una «reacción del alma enferma» ante el proceso morboso, para culminar en la ruptura delirante y hermética del contacto con la realidad, lo cual constituye el autismo, que es otra innovación de Bleuler.
Bleuler no introdujo en su concepto criterios evolutivos específicos, lo que le permitió vincular con la esquizofrenia diversos estados agudos y lo condujo a adoptar la idea optimista de remisión, de curación, y aun de impactos terapéuticos posibles, en oposición a la teoría kraäpeliniana del debilitamiento prematuro e irremediable.
Los síntomas, los delirios, los trastornos diversos y las alucinaciones, encontraban su significación -decía Bleuler- si uno se volvía hacia los mecanismos descritos por Freud en su teoría del psiquismo. Proponía integrar el pensamiento freudiano al saber psiquiátrico; así como Freud había convertido la histeria en modelo de las neurosis, decía, la esquizofrenia sería el modelo de la locura en el siglo XX.
Sin renunciar a la etiología orgánica y hereditaria, él situaba la enfermedad en el campo de las afecciones psicológicas: la nueva esquizofrenia no era por lo tanto una demencia, ni tampoco era precoz. Tenía un origen tóxico y se caracterizaba por trastornos primarios, como la disociación de la
personalidad o Spaltung (schize) , y trastornos secundarios, el repliegue en sí mismo, o autismo. Con este desplazamiento, Bleuler renovaba el gesto del alienismo de Pinel, según el cual la locura era curable, puesto que todo sujeto afectado de sinrazón conservaba en sí un resto de razón accesible a un tratamiento apropiado: el tratamiento moral.
A fines del siglo XIX las diversas teorías de la herencia-degeneración habían abolido la idea de curabilidad, en favor de un constitucionalismo de la enfermedad mental que tenía por corolario un encierro a perpetuidad. Bajo el impulso de las tesis freudianas, le parecía que resultaban valederas todas las esperanzas de procesos curativos. Ésa fue la verdadera ruptura de Bleuler con la psiquiatría de su tiempo: restableció una concepción del asilo, que incluía su abolición. Para realizar esa transformación, preconizaba el empleo del psicoanálisis, y pasaba horas examinando a pacientes escogidos a fin de demostrar la justeza de las ideas freudianas.
Con los tratamientos elaborados en la Clínica del Burghölzli, entre 1900 y 1913, el psicoanálisis parecía integrado al saber psiquiátrico. En ese proceso participaron a través de un prolongado diálogo conflictivo: Freud, Bleuler y el joven Jung, discípulo de ambos.
Bleuler rechazaba la tesis de la primacía de la sexualidad; para curar a sus enfermos, trataba de entrar en contacto con ellos, de comprenderlos. Introdujo el concepto de autismo, a partir de la noción de autoerotismo creada por Havelock Ellis y adoptada por Freud; esta contracción le permitía eludir la sexualidad freudiana, que consideraba peligrosa. Más tarde, el término se impuso en la clínica de las psicosis infantiles.
Si Bleuler quería adaptar el psicoanálisis al asilo, Freud, desde Viena, soñaba con conquistar, vía Zurich, la tierra prometida de la psiquiatría de lengua alemana, que en esa época, dominaba el mundo. Contaba con Jung, asistente de Bleuler en el Burghölzli, como colaborador en esa empresa. Pero contra la propuesta de Bleuler, Freud conservó la noción de autoerotismo, y prefirió pensar el dominio de la psicosis en general bajo la categoría de la paranoia, y no de la esquizofrenia. Opuso por lo tanto el sistema de Kräpelin a la innovación bleuleriana, pero transformándolo totalmente para establecer una distinción estructural entre neurosis, psicosis y perversión.
En cuanto a Jung, se separó primero de Bleuler, y después de Freud. Optó por la expresión «demencia precoz», y no esquizofrenia, y en 1910 creó la palabra introversión, que prefirió a autismo para designar el retraimiento de la libido en el mundo interior del sujeto. Jung no entendió nunca que “la libido son dos, pero que tal vez son la misma”, para eso tendría que haber entendido que la negación contenida en in-consciente, no es la negación clásica.
La ruptura con los dos, llevó a Bleuler a desprenderse del psicoanálisis, se mostró cada vez más pesimista respecto de la curabilidad, y después volvió a la idea de una etiología puramente orgánica. No obstante, el encuentro de principios de siglo fue una victoria para las tesis freudianas, puesto que, primero en Francia y
después en los Estados Unidos y el resto del mundo, se desarrolló un movimiento que desembocó en la implantación del psicoanálisis por la vía médica, a partir de un enfoque psicógeno de la locura. Después de haber sido impugnada por la antipsiquiatría, esta clínica freudo-bleuleriana fue marginada a partir de 1970 por la puesta a punto del Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM III, IV etcétera) de inspiración conductista y farmacológica.
Clerambault
Nació en 1872 en Bourges, donde su padre era receptor del padrón. Tenía facilidad para el dibujo, pero se orientó hacia el derecho, conforme a la tradición familiar. Sin embargo, una vez alcanzada la licenciatura, dedicó su interés a la medicina y poco después a la psiquiatría.
Nombrado interno de los Asilos del Sena en 1898, presentó su tesis al año siguiente y en 1905 obtuvo el puesto de médico adjunto de la Enfermería Especial de la Prefectura de Policía, institución que fue el único lugar donde ejerció durante cerca de treinta años. En 1921 lo nombraron médico jefe y dejó en esta función la huella de su fuerte personalidad hasta 1934, cuando se suicidó de un tiro.
Autor de diversos estudios sobre las manifestaciones psíquicas de la epilepsia, las formas clínicas de la embriaguez aguda, o los delirios pasionales, se le conoce fundamentalmente por sus descripciones de la erotomanía y del síndrome del automatismo mental.
Trazó un cuadro clínico minucioso de la erotomanía: «ilusión delirante de ser amado», con tres fases: esperanza, despecho y odio, y llamó enfermedad de Clérambault a la erotomanía «pura» (parece que por dejar alguna enfermedad con su nombre, pues no se consigue aislar un solo caso)
Desde 1920, empezó a describir las Psychoses a base d’automatisme, a propósito de las cuales distinguió un pequeño automatismo hecho de intuiciones abstractas, de bloqueos del pensamiento , de vaciamiento mudo de los recuerdos , «impuestos» al sujeto. Le sucede el gran automatismo , impresión de que los actos son «comentados», sensación compleja de «adivinación», “eco» y «adelantamiento del pensamiento».
Este automatismo, el «síndrome S», precede a las alucinaciones verdaderas, en las que el delirio, en esta perspectiva, ya no es más que consecuencia, por lo demás inconstante.
Clérambault se opuso a toda interpretación psicológica de la psicosis, y no quiso ver, en el origen del síndrome de automatismo mental, más que un hipotético proceso orgánico resultante de un «padecimiento» parcial de las neuronas cerebrales. Esta teorización mecanicista, fue muy pronto criticada y totalmente abandonada, hoy lo que queda es la calidad de su observación y de los análisis clínicos.
Reconocido como “su maestro” en psiquiatría por Lacan, que admiraba su modo de interrogar a los pacientes; mantuvo con él una relación difícil.
Sus clases consistían sólo en interrogatorio, análisis semiológico y nosológico,
con el paciente presente. La mitad de su talento estaba en cómo realizaba el interrogatorio: nada lo detenía cuando se trataba de sonsacar una respuesta. Era sucesivamente torpe, imperativo, malicioso, locuaz, pueril, vanidoso, elocuente, reía a carcajadas, y en alguna oportunidad se lo ha visto con los ojos llenos de lágrimas.
La otra mitad consistía en el soporte teórico que daba base a su doctrina psiquiátrica. Su cultura era extensísima y personal. Pero nunca escribió su libro. Después de su muerte, recogieron artículos, apuntes de sus clases, y formaron lo que ahora se conoce como sus Obras:
Trabajos anteriores a la Primera Guerra Mundial.
-Estudios sobre delirios colectivos. Los delirios se transmiten (es decir, las convicciones, los sentimientos), pero no la psicosis (es decir, los mecanismos genéticos de estos delirios): “Cuando aparece el delirio, la psicosis ya es vieja”, solía enunciar. “El delirio es el conjunto de los temas ideicos y de los sentimientos adecuados o inadecuados, pero conexos, así como el tono mórbido que les sirve de base. La psicosis es ese mismo delirio, más el fondo material necesario para producirlo y desarrollarlo. Los temas ideicos están entonces lejos de ser la psicosis, son producciones secundarias, secundarias en los dos sentidos de la palabra. Son productos intelectuales sobreagregados.” Es decir, hay una base, la psicosis, que genera un producto, el delirio.
-Estudios sobre las ebriedades (toxicomanías). Es un trabajo minucioso, muy documentado sobre los distintos tóxicos (cloral, cocaína, alcohol, éter, etcétera), que producen distintos síntomas alucinatorios. Como si existieran partes del cerebro específicas para cada tóxico, las alucinaciones se muestran específicas según el tóxico en cuestión. Hay electividad tóxica en el SNC. Así, las alucinaciones producidas por el cloral son caleidoscópicas, pequeñas, de color pálido, salpicadas de manchas y de líneas brillantes con una afinidad por las disposiciones en lazos y rosas.
-Estudios sobre estados delirantes agudos de origen epiléptico con conservación parcial de la memoria. Clérambault observa en ellos trastornos del humor frecuentemente de “inspiración descabellada”, tendencia a las estereotipias verbales, afectivas, ideicas; ausencia de crisis convulsivas y, especialmente, conservación parcial del recuerdo del episodio: “La concepción de que todo accidente epiléptico debe forzosamente ser amnésico… es una generalización profesoral”. Este estudio afina sus concepciones sobre los automatismos psíquicos.
Pero lo que lo hizo famoso fue su descripción de los delirios pasionales, entre ellos la erotomanía, y su Teoría del Automatismo Mental, que publicó en 1926.
Clérambault es localizacionista: “Las perturbaciones psíquicas finas y específicas: perturbaciones del humor, alucinaciones, ideas e impulsiones, pueden depender de una afección neurológica focal, de tipo irritativo (espina) cuyas modalidades pueden depender de las electividades del tóxico o de la lesión de que se trate”.
Angeles Moltó
